Feridoteca - Tese de Mestrado Úlcera de Pressão

FERIDOTECA - TESE DE MESTRADO
ÚLCERA DE PRESSÃO

ANEXO II - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

AVALIAÇÃO DO RISCO PARA ÚLCERA DE PRESSÃO
DADOS DEMOGRÁFICOS Idade Sexo Data da internação Data da coleta de dados Hipóteses Diagnósticas
CONDIÇÕES PREDISPONENTES PARA A ÚLCERA DE PRESSÃO
1. ALTERAÇÕES METABÓLICAS	Perturbação do metabolismo a reações bioquímicas que ocorrem dentro do organismo, a exemplo de:	C₁ Diabetes C₂Hipotireoidismo C₃Hipertireoidismo C₄ Doença de Addison C₅Síndrome de Cushing C₇ Insuficiência renal	PRESENTE AUSENTE
2. ALTERAÇÕES CÁRDIO- RESPIRATÓRIAS	Condições que afetam o sistema cardíaco e respiratório, alterando as trocas gasosas e impedindo o organismo de receber uma quantidade suficiente de sangue oxigenado, a exemplo de:	C₁ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: enfisema, pulmonar bronquite, asma brônquica C₂ Insuficiência Cardíaca Congestiva C₃Outra:	PRESENTE AUSENTE
3. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS	Condição decorrente da perda da função do sistema nervoso central que resulta em uma debilidade total ou parcial das funções de autoproteção incluindo a capacidade de pensar, estar consciente, responder apropriadamente ao ambiente e locomover-se, regulação da temperatura corporal e respostas reflexas protetoras, a exemplo de:	C₁Acidente Vascular Cerebral C₂ Esclerose Múltipla C₃Doença de Alzheimer C₄Mal de Parkinson C₅ Outra	PRESENTE AUSENTE
4. ALTERAÇÕES CRÔNICO- DEGENERATIVAS	Condições patológicas caracterizadas pela ocorrência de evolução clínica prolongada e progressiva, exemplo de:	C₁Lúpus Eritematoso Sistêmico C₂Câncer C₃ Artrite C₄ Outra:	PRESENTE AUSENTE
5. ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS	Condição de desvio nutritivo geral, de etiologias variadas, em que o peso corpóreo poderá encontrar-se abaixo ou acima dos valores mínimos normais. As variações serão evidenciadas a partir de dados coletados junto ao cliente	C₁ Emagrecimento: estado de deficit de peso superior a 10% do peso ideal. Cliente com peso abaixo do habitual; C₂ Desnutrição: - face fina e pálida - arcos zigomáticos proeminentes - cabelos ressecados e escassos - olhos opacos - lábios secos e com rachaduras - mãos e pés frios; C₃ Caquexia: quadro grave de desnutrição. Todos os sinais de desnutrição, mais: - fácies inexpressivo - exuberância das cristas ilíacas - nádegas finas - braços e pernas semelhantes a bastões C₄Obesidade: Excesso de gordura corporal. Aumento de 20% do peso ideal do indivíduo.	PRESENTE AUSENTE
6. ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS	Condições circulatórias que impedem o transporte de nutrientes e oxigênio às células do corpo e transporte de produtos inúteis aos órgãos do corpo para ser eliminado, a exemplo de:	C₁Hipotensão - adulto PAS < 95 / PAD < 60mmHg - idoso: PAS < 140 / PAD<70 mmHg C₂Bradisfigmia > 60 pulsações/min C₃Edema: Evidenciado através do sinal de Cacifo pressionando com um dedo firmemente contra a área edematosa durante 5 segundos. Examinar nos pés, tornozelos, área sobre a tíbia e cobertura do sacro. - edema discreto - moderado (+, ++) - edema intenso (+++ a +++++) - anasarca (edema generalizado; rosto em forma de lua cheia)	PRESENTE AUSENTE
7. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS	Distúrbios que afetam as células vermelhas (eritrócitos) e as células brancas do sangue (leucócitos).	C₁ Anemia - homem anemia â 4,5 milhões/mm³. Valor normal 4,5-5,5 milhões/mm³- mulher anemia â 4,5 milhões/mm³. Valor normal 4,5- 5,0 milhões/mm³^{C₂ Leucocitose: contagem total de leucócitos > 9.000/mm³C₃Leucopenia: contagem total de leucócitos < 5.000/mm³}	PRESENTE AUSENTE
8. ALTERAÇÕES PSICOGÊNICAS	Pesquisar junto ao cliente sinais de:	C₁Depressão Depressão simples - humor deprimido e lentidão mental e física - expressão triste e desamparada - sobrancelhas franzidas - olhar perdido - parecer mais velho do que realmente é - falar lentamente (por monossílabos) - queixar-se de ser fracassado; ser uma fraude; de não conseguir pensar - irritabilidade fácil - desinteresse pelo que está à sua volta - dificuldade em levantar-se (como se o corpo fosse um chumbo) - não estreitamento de consciência, nem desorientação, nem distúrbios intelectuais ou de memória. Depressão aguda - extrema apatia - não nenhum comentário espontâneo - isola-se das pessoas - acusa-se de crimes hediondos, de culpas sexuais e de trazer desgraças para os outros - delírios hipocondríacos (preocupação obsessiva com o próprio estado de saúde), e niilistas ( redução a nada; aniquilamento. Descrença absoluta não há verdade moral e nem hierarquia de valores) - sentimento de despersonalização (diz que é alguém diferente) - sentimento de estranheza em relação ao ambiente - alucinações auditivas - orientação perturbada - memória e funções intelectuais preservadas (capaz de compenetrar-se que está doente e precisa de ajuda). C₂Estupor depressivo - paciente confinado ao leito - mudo e imóvel - precisa ser alimentado e lavado - precisa ser lavado e receber cuidados para que não retenha urina, fezes e saliva - resiste à movimentação passiva - apresenta forte contração muscular, ou o inverso (musculatura flácida e o corpo pode ser moldado em qualquer posição) - não demonstra qualquer sentimento - perda de consciência (na maioria) - perda da noção de tempo (dia, mês e ano) - perda da noção de espaço (local em que se encontra) - perda da noção do esquema corporal (quem é, idade, onde nasceu) C₃ Agitação Psicomotora - mímica rica (gesticulações aumentadas) - mudanças constantes de posição ( paciente inquieto, ansioso, excitado) - tempestade de movimentos (grande perturbação, paciente muito agitado)	PRESENTE AUSENTE
9. USO DE MEDICAMENTOS DEPRESSORES DO SNC	Atentar para o uso de:	- Analgésicos - Ansiolíticos

FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS
1. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL ALTERADA	Inabilidade do sistema nervoso periférico de transmitir estímulos (tátil, térmico e doloroso), à medula espinhal e ao sistema nervoso central	C₁Sensibilidade tátil diminuída/ausenten - Cliente não responde ao estímulo dado com um algodão roçando em diversas partes do corpo C₂ Sensibilidade térmica diminuída/ausente - cliente não responde ao estímulo dado com dois tubos de ensaio, sendo 1 com água quente e o outro com água gelada, a serem tocados em diversas partes do corpo sendo alternados. C₃ Sensibilidade dolorosa diminuída/ausente - cliente não responde ao estímulo dado com uma espátula, capaz de provocar dor sem ferir.	PRESENTE AUSENTE
2. ALTERAÇÃO NO TURGOR E ELASTICIDADE DA PELE	Condição em que o turgor e a elasticidade da pele estão diminuídos, observada pelo não retorno da mesma ao seu contorno original dentro de três segundos, quando pinçada com o polegar e o indicador, englobando o tecido subcutâneo.	C₁ Turgor e elasticidade diminuídos - será observado pela sensação de pele murcha e a prega se desfaz lentamente, (mais de 3 segundos), ao ser solta	PRESENTE AUSENTE
3. ALTERAÇÃO NA UMIDADE DA PELE	Condição de extremos (aumento ou diminuição) da umidade da pele.	C₁ Seca (sem umidade e/ou oleosidade) C₂Umidade aumentada ou pele sudorenta (pegajosa)	PRESENTE AUSENTE
4. ALTERAÇÃO NA TEXTURA DA PELE	Alteração na superfície cutânea, podendo encontrar-se:	C₁ Pele lisa, fina ou delicada demonstrando fragilidade C₂ Pele áspera - apresenta pregueamento - elasticidade diminuída - apresenta elevações	PRESENTE AUSENTE
5. PROEMINÊNCIA ÓSSEA EVIDENCIADA	Região recoberta por massa muscular e tecido adiposo em pequena quantidade nas regiões:	C₁ Omoplata C₂ Sacro C₃ Cóccix C₄Calcâneo C₅ Cristas ilíacas C₆ Outras	PRESENTE AUSENTE
6. ALTERAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL	Extremos da temperatura corporal (axilar)	C₁Hipertermia - temperatura corporal > 37.8ºC - rubor - pele quente ao tato - sudorese - freqüência respiratória aumentada - taquicardia - ataques de convulsões C₂ Hipotermia - temperatura corporal < 35.5ºC - tremor - pele fria ao tato - palidez (moderada) - bradicardia - hipotensão	PRESENTE AUSENTE
7. MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA TOTAL	Incapacidade ou inabilidade total de mudar a posição corporal no leito	C₁Inabilidade total para movimentação no leito C₂ Relutância para movimentar-se C₃ Variação limitada de movimento C₄ Força, controle e/ou massa muscular diminuídos, significativamente C₅ Coordenação motora prejudicada total	PRESENTE AUSENTE
8. MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA PARCIAL	Habilidade de mudar e controlar a posição do corpo diminuída	C₁ Relutância em tentar movimentar-se C₂ Coordenação motora parcialmente prejudicada C₃ Força, controle e/ou massa muscular diminuída C₄Variação limitada de movimento	PRESENTE AUSENTE
9. IDADE ³ 60 ANOS

FATORES DE RISCO EXTRÍNSECOS
1. FORÇA DE PRESSÃO NO CORPO	Força exercida pelo corpo sobre uma superfície, comprimindo-o	C₁ Presença de áreas com rubor e/ou marcas (impressões) em partes do corpo, a exemplo de: - occípito - omoplata - sacro - calcâneo - tuberosidades ísquiaticas - maléolo - trocanter - testa tibial - tuberosidade maior do úmero - crista iíaca - outra	PRESENTE AUSENTE
2. FORÇA DE CISALHAMENTO	Forças que tracionam o tecido ao invés de comprimi-lo e promovem o movimento de uma camada de tecido sobre a outra.	C₁Aderência da pele do cliente à superfície do colchão e/ou leito, enquanto as camadas do tecido subcutâneo, e até mesmo os ossos, deslizam na direção do movimento do corpo.	PRESENTE AUSENTE
3. RESTRIÇÃO TOTAL DE MOVIMENTO	Restrito ao leito por:	C₁ Prescrição médica (repouso absoluto) C₂ Uso de aparelho ortopédico C₃ Contensão total	PRESENTE AUSENTE
4. RESTRIÇÃO PARCIAL DE MOVIMENTO	Diminuição dos movimentos devido a:	C₁ Tração esquelética C₂ Prescrição médica (repouso relativo) C₃ Contensão parcial	PRESENTE AUSENTE
5. MOBILIZAÇÃO INADEQUADA	Mudança de posição não realizada a intervalos regulares (2 em 2 horas)	C₁ Posicionamento em um mesmo decúbito por mais de 2 horas	PRESENTE AUSENTE
6. COLCHÃO INADEQUADO	Serão observados e examinados:	C₁ Espessura do colchão < 13cm (deve ter no mínimo 13cm de espessura) C₂Forro do colchão com dobraduras C₃ Tipo de colchão inadequado para o cliente	PRESENTE AUSENTE
7. CONDIÇÕES DA ROUPA DE CAMA INADEQUADAS	Serão observados e examinados:	C₁ Possui dobras deixando marcas no corpo C₂ Com eliminações vesicais C₃ Com eliminações intestinais C₄ Com sudorese C₅ Outros líquidos C₆ Com presença de insetos: formigas, mosquitos, outros C₇ Restos alimentares C₈ Medicamentos C₉ Pele	PRESENTE AUSENTE
8. HIGIENE CORPORAL INADEQUADA	Restos de secreções e/ou excreções fisiológicas aderidos à pele e anexos, incluindo:	C₁ Suor C₂Fezes C₃ Urina C₄ Sangue C₅ Alimentos C₆Outros	PRESENTE AUSENTE

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