Estudo exploratório-descritivo cujo objetivo geral foi o de obter subsídios a serem utilizados na elaboração posterior de um instrumento para avaliar o risco para desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes hospitalizados, que oriente a equipe de enfermagem para o cuidado preventivo, sistemático e individualizado da clientela sujeita a essa entidade mórbida. Foi realizado em um hospital escola do município de João Pessoa ( PB) e teve como população os pacientes acamados, internados na Enfermaria de Clínica Médica dessa instituição, no período de novembro de 1997 a fevereiro de 1998. A amostra, do tipo intencional, foi constituída por 52 pacientes, indicados pelas enfermeiras do setor como sendo de risco para desenvolvimento de úlcera de pressão. Para a coleta de dados foi construído um instrumento em que se buscou abranger as condições predisponentes (ou fatores associados) e os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos citados na literatura como estando relacionados à formação de úlcera de pressão, alguns dos quais estavam contemplados nas escalas de Norton, de Gosnell e de Braden, e no Cartão de Pontuação de Waterlow. Esse instrumento foi aplicado à amostra por duas pesquisadoras que, seqüencialmente e independentemente, pesquisavam os prontuários, examinavam e observavam os pacientes selecionados para preenchimento dos dados do formulário. Na análise dos dados, calculou-se o percentual médio de ocorrência das condições predisponentes e dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos e o índice Kappa e seu intervalo de confiança, para verificar a confiabilidade dos resultados obtidos pelas duas pesquisadoras. Como resultados principais, observou-se que, entre as condições predisponentes para o desenvolvimento de úlcera de pressão, predominaram as alterações hematológicas (84,6%) e as alterações nutricionais (80,8%). Entre os fatores de risco intrínsecos, sobressaíram-se a alteração na umidade da pele (78,8%), a alteração do turgor e da elasticidade da pele (77,9%), a idade ³ 60 anos (61,5%) e a mobilidade física parcialmente prejudicada (60,6%). Entre os fatores de risco extrínsecos, predominaram a força de pressão no corpo (80,8%), as condições inadequadas de roupa da cama (72,1%), a mobilização inadequada (67,3%) e as condições inadequadas do colchão (51,9%). Esses resultados reforçam a idéia de que há a necessidade de construção de um instrumento de medida do risco para desenvolvimento de úlcera de pressão que seja sensível e adequado à nossa realidade, e que incorpore fatores não incluídos nas escalas divulgadas na literatura.

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Decisão de estudar os fatores de risco para úlcera de pressão decorreu de minha vivência como docente do Curso de Habilitação de Auxiliar de Enfermagem, durante o qual, acompanhando alunos no campo de estágio na área hospitalar, observava que pacientes com limitações dos movimentos físicos desenvolvem, com freqüência, úlceras de pressão. Diante desta constatação, senti necessidade de aprofundar o conhecimento sobre o assunto, na intenção de adquirir habilidade, segurança e discernimento necessários a uma assistência qualificada.

A úlcera de pressão é uma preocupação secular dos profissionais que prestam assistência a pacientes acamados, sendo sua prevenção e tratamento um desafio para a equipe de enfermagem por ser esta que mantém um maior contato com o paciente.

Vários estudos foram realizados na perspectiva de melhor entender a origem e desenvolvimento da úlcera de pressão. Dealey (1996) a descreve como sendo “uma lesão localizada na pele provocada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área, geralmente provocada por pressão, cisalhamento ou fricção ou uma combinação dos três.”

Tiago (1996) reforça esta descrição acrescentando que “a pele, o tecido, o músculo e até o osso sofrem um processo destrutivo pela oclusão da circulação sangüínea ocasionada pela pressão demorada.”

Na Taxonomia I da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) não está incluído o diagnóstico de enfermagem úlcera de pressão. No entanto, observa-se que ele está implícito no diagnóstico integridade da pele prejudicada – “estado no qual o indivíduo apresenta alteração na integridade da pele”; e no diagnóstico potencial para integridade da pele prejudicada – “o estado no qual o indivíduo apresenta risco de sofrer uma solução de continuidade na pele” (Nóbrega e Garcia, 1994). Na Versão Alfa da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE (Cruz et al., 1997) úlcera de pressão é definida como “um fenômeno de enfermagem pertencente a úlcera com as seguintes características específicas: rompimento da continuidade da superfície tegumentar com uma base inflamada, diminuição de suprimento sangüíneo e/ou perda de tecido devido à compressão e fricção da pele entre o osso e a superfície de apoio.”

Na literatura estudada, observou-se que os autores às vezes utilizam de modo indistinto os termos úlcera de pressão, úlcera de compressão, úlcera de decúbito e escara de decúbito para se referirem a esse fenômeno. Braden e Bergstrom (1987), no entanto, esclarecem que o termo úlcera de decúbito refere-se às lesões profundas sobre as proeminências ósseas devido ao confinamento prolongado na cama, e que o termo úlcera de pressão é definido como uma lesão em qualquer superfície da pele que ocorre como resultado de pressão. A úlcera de pressão pode ser causada pela compressão do tecido corporal sobre a superfície do colchão, cadeira ou aparelho gessado, confirmam Campedelli e Gaidzinski (1987). Bryant et al. (1992) destacam que o termo úlcera de pressão é o mais aceito porque é mais acurado e mais descritivo. Também na Versão Alfa da CIPE (Cruz et al., 1997), o conceito é utilizado com este significado, justificando-se a utilização do termo úlcera de pressão neste estudo.

A úlcera de pressão é considerada uma ferida crônica por ser de longa duração e reincidência freqüente, de cicatrização difícil, apesar dos cuidados da equipe de saúde. Embora não ameace diretamente a vida, representa um problema para os indivíduos afetados, uma vez que lhes acarreta considerável desconforto e influencia no aumento de dias de permanência no hospital, dificultando seu retorno ao convívio familiar. Também induz à necessidade de tratamentos cirúrgicos e fisioterápicos, além de afetar a auto-imagem e auto-estima dos pacientes, levando-os a evidenciar problemas emocionais, psicossociais e econômicos.

A prevenção da úlcera de pressão é relevante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no que se refere a custos. Várias pesquisas foram realizadas para comparar o valor de sua prevenção e da cura. Preston (1991, apud Dealey, 1996) comprovou que um paciente acometido por úlcera de pressão permanece em média 180 dias no hospital, gerando uma perda de 250.000 libras esterlinas por ano para os cofres públicos no tratamento desses pacientes. Sabemos também que muitos pacientes deixam de ser internados devido à ocupação dos leitos, concluindo-se então, que a prevenção exige um investimento econômico menor do que a cura.

Segundo Bergstrom et al. (1995), existe dificuldade em estimar o custo do tratamento da úlcera de pressão pelo fato de que muitas vezes elas não são registradas por não ser o diagnóstico primário do paciente, mesmo que comumente determine maior morbidade. Este fato dificulta a identificação de todos os casos e, portanto, o cálculo acurado do custo.

Declair (1997) refere que nos E. U. A., em média, 2,1 milhões de pessoas apresentam úlcera de pressão por ano, equivalendo a um “custo hospitalar mensal de 4 a 7 mil dólares por paciente.”  Ainda, segundo a autora, aqui no Brasil não existe uma estatística precisa do número de pacientes que são acometidos por úlcera de pressão.

Às enfermeiras são dadas muitas oportunidades de assistência direta aos pacientes acamados, inclusive a de ajudá-los na prevenção de úlceras de pressão. Campedelli e Gaidzinski (1987) afirmam que, “sendo a escara um problema que se forma com muita facilidade principalmente no paciente acamado e tendo em vista a grande dificuldade na sua cura, o papel da enfermagem torna-se mais importante na prevenção do que na cura.”.

Durante muito tempo a enfermagem carregou a culpa pela ocorrência da úlcera de pressão, sendo a mesma considerada como resultante de uma assistência de enfermagem precária. Hoje, a equipe de saúde tem consciência da série de fatores que podem influenciar a resposta tecidual à pressão. A busca desses fatores deve ser uma preocupação de toda a equipe, tendo-se como meta a diminuição ou redução do risco do paciente para desenvolver a úlcera através da instituição de estratégias de prevenção apropriadas.

No que diz respeito à enfermeira, Dealey (1989, apud Dealey, 1996) sugere que dentre suas responsabilidades está incluída a da “prática atualizada, agindo como coordenadora da assistência, facilitando o uso de equipamentos, atuando como educadora e elaboradora de rotinas e procedimentos, bem como envolvendo-se nas pesquisas.”

Diante desta realidade, este estudo justifica-se por ser de importância singular para o paciente, para a enfermagem e para o hospital. É importante para o paciente, visto que poderá contribuir para a prevenção de úlceras de pressão, levando-o a um retorno precoce ao seu domicílio. Ao mesmo tempo, o estudo fornecerá subsídios para a sistematização da assistência de enfermagem, colaborando para a unificação da linguagem, facilitando a relação intra e interprofissional, e elevando a qualidade da assistência prestada. Para o hospital, desde que os resultados alcançados sejam efetivamente implantados na prática cotidiana de enfermagem, o estudo poderá contribuir para a diminuição da taxa de permanência dos pacientes e, conseqüentemente, para a diminuição dos custos hospitalares no que diz respeito a material e mão-de-obra. Em contrapartida, contribuirá para um melhor atendimento à comunidade e para elevar o nível de assistência hospitalar.

ANATOMIA E
FISIOLOGIA DA PELE

Pele, o maior órgão do nosso organismo, tendo em média, no adulto, uma área total de 2m², pesa aproximadamente 2,7 Kg, recebe 1/3 do volume de sangue circulante, é ativa, sendo suas funções vitais para a manutenção dos mecanismos de defesa contra doenças. É o revestimento do corpo, formando uma barreira protetora contra o meio externo, ao mesmo tempo em que mantém a homeostase. Secreta e excreta água e produtos metabolizados, participa da regulação da temperatura corporal, contém terminações nervosas sensitivas, participando do feedback sensorial para equilíbrio, proteção contra ferimentos, defesa contra organismos patógenos, sendo, portanto, indispensável à vida humana. A pele representa a primeira linha de defesa do organismo e, se sua manutenção for saudável e íntegra, constituirá uma das barreiras contra as lesões (Gardner, Gray e O’Rahilly, 1967; Campedelli e Gaidzinski, 1987; Wysocki e Bryant, 1992).

Kreutz e Silva (1997) referem que, o fato de a pele “nos ser familiar e palpável, não significa que seja simples e que a conheçamos adequadamente. Tampouco, que saibamos cuidá-la ou tratá-la dessa mesma forma.” A manutenção da sua integridade é um processo complexo porque numerosos fatores influenciam a sua habilidade para prover adequadamente suas funções, a exemplo da idade, exposição à radiação ultravioleta, hidratação, medicações, nutrição, danos, entre outros. Benbow e Dealey (1996) enfatizam a necessidade do conhecimento da estrutura e função da pele como fundamento, tanto para a prevenção, quanto para os cuidados eficazes da ferida. Wysocki e Bryant (1992), reforçam essa afirmativa, referindo que o conhecimento básico sobre a estrutura e função da pele dá à enfermeira a capacidade para distinguir, baseada em dados coletados através de entrevista e avaliação do paciente, cada tipo de dano à pele e, a partir daí, iniciar a prevenção e tratamento apropriado.

A pele possui duas camadas: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente àquela. A derme é rica em fibras colágenas e elásticas que dão à pele a capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao seu estado original quando a tração é interrompida. É ricamente irrigada, possuindo uma extensa rede de capilares e nervos. Repousa na tela subcutânea, que é rica de tecido adiposo. O tecido adiposo varia de acordo com a parte do corpo, não existindo em algumas. É mais espesso no sexo feminino do que no masculino e tem como funções impedir a perda de calor, e fazer a reserva de material nutritivo (Dângelo e Fattine, 1988).  

A pele possui também numerosas glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. As glândulas sudoríparas estão localizadas na derme ou tela subcutânea, tendo como função a regulação da temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve calor por evaporação da água, possuindo também um longo e tortuoso ducto secretor que atravessa a epiderme, abrindo-se na superfície da pele por meio de poros. As glândulas sebáceas localizam-se na derme, sendo sua secreção conhecida como sebo, que serve para lubrificar a pele e os pêlos (Dângelo e Fattine, 1988).

A cor da pele depende da quantidade de pigmentação, da vascularização e da espessura dos estratos mais superficiais da epiderme. Entre os pigmentos encontrados na pele, a melanina é o mais importante e sua quantidade varia com a raça, com a pigmentação após inflamação, exposição ao calor, aos raios solares e ao raio-X (Dângelo e Fattine, 1988).

Após esta revisão da anátomo-fisiologia da pele, concordamos com Kreutz e Silva (1997), quando referem que “a conscientização do enfermeiro sobre a complexidade da assistência de enfermagem, com qualidade em dermatologia, pode ser considerado o principal fator para que abandonássemos a idéia de ‘curativo’ como uma técnica padronizada, simples e possível de ser delegada aos profissionais de nível médio da enfermagem, ou mesmo pessoas sem preparo.”

Ainda, segundo as autoras,
“(...) tanto a prevenção quanto o tratamento requerem um planejamento individualizado, preciso e exigem dedicação, intenso preparo, especialização e atualização constante do profissional, tanto nas questões teórico-práticas como em relação aos avanços tecnológicos, para um intervenção de enfermagem competente e eficaz”.

ALTERAÇÃO NA INTEGRIDADE DA PELE - ÚLCERA DE PRESSÃO

Sabe-se que o cuidado com a pele do paciente é uma atividade importante da enfermagem, podendo sua avaliação sugerir integridade da pele prejudicada: úlcera de pressão, ou risco para úlcera de pressão. Sparks (1993) refere que a manutenção da integridade da pele é considerada, no trabalho da enfermagem,  uma necessidade para a sobrevivência humana.

O prejuízo da integridade da pele pode ser causado por diversas condições fisiopatológicas, degenerativas, ou ambas. A formação da úlcera de pressão pode interromper funções importantes da pele, ocorrendo quando é aplicada sobre a mesma uma pressão maior do que a pressão capilar normal de 32 mmHg (Smeltzer e Bare, 1994; Bryant et al., 1992). Segundo Declair (1994),

 “a pressão exercida por uma força perpendicular à pele, resultante da ação da gravidade, ocasiona a oclusão do fluxo sangüíneo do paciente que fica em uma mesma posição no leito. A pressão maior que 25 mmHg oclui o fluxo sangüíneo dos capilares dos tecidos moles, causando hipóxia que, se não for avaliada a tempo, evolui para eventual necrose.”

Esta afirmação é compartilhada por diversos autores, entre os quais destacamos Potter e Perry (1996); Campedelli e Gaidzinski (1987); Camaru e Camargo (1971, apud Angarten e Santos 1980); Monetta (1988, apud Barbosa e Silva, 1994); Hood e Dincher (1995); Black e Matassarin-Jacobs (1996); Dealey (1996); Tiago (1996).

A úlcera de pressão, um dos principais exemplos de integridade da pele prejudicada, representa uma ameaça direta para o indivíduo, causando desconforto, prolongamento da doença, demora na reabilitação e alta, podendo até causar morte por septicemia. A úlcera dá origem a uma perda notável de proteínas orgânicas, fluidos e eletrólitos, originando uma debilidade progressiva e podendo permitir, ao longo do tempo, a entrada de organismos infecciosos como Pseudomonas aeruginosas, estreptococos, estafilococos, Escherichia coli, localmente e sistemicamente (Kelly, 1985; Reddy, 1986; Smeltzer e Bare, 1994).

Sistemas de classificação de úlceras de pressão foram desenvolvidos para fornecer aos profissionais da saúde um método uniforme e objetivo para avaliação e descrição das manifestações clínicas das mesmas. Young (1997) afirma que um sistema de classificação é útil para planejar os cuidados que serão prestados ao paciente, mas que estes são limitados, uma vez que são aplicados de acordo com “a descrição visual, não representando de forma exata a extensão das lesões nos tecidos.” Essa afirmativa está de acordo com Beyers e Duda (1989), quando referem que “a abertura na pele superficial é quase sempre menor do que o orifício na musculatura subjacente”; e com Smeltzer e Bare (1994), quando ressaltam que uma lesão da pele pode representar somente “a ponta do iceberg”, visto que uma pequena lesão na superfície pode ser extensa no tecido subjacente, a exemplo das úlceras fechadas ou que estão na fase inicial, necessitando, para que sua avaliação seja objetiva, de um desbridamento, isto é, de ser aberta e explorada. 

A maioria dos sistemas para classificação das úlceras de pressão, observados na literatura pesquisada, avalia a úlcera de acordo com sua manifestação clínica, isto é, profundidade e/ou severidade, indo de eritema à diminuição de toda a parte mais espessa da pele, com extensiva destruição, necrose de tecido, ou dano ao músculo, osso ou estruturas de suporte. De modo geral, esses sistemas de classificação utilizam os critérios estabelecidos pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP (Bryant, 1992), entidade norte-americana que discrimina quatro estágios na evolução da úlcera de pressão.

No estágio I observam-se a epiderme e a derme lesadas, mas não destruídas, com áreas de eritema bem determinado, de cor “vermelho escuro ou púrpura”. Segundo Young (1997) “o eritema pode ser descrito como pálido ou não pálido”, sendo o pálido aquele que empalidece ao toque, mas retorna a vermelho após a retirada da pressão. A autora afirma ainda que isto acontece devido à “oclusão capilar e o reenchimento, indicando portanto uma microcirculação intacta.” O não pálido é aquele que permanece vermelho quando pressionado, indicando que houve “uma lesão de pressão irreversível na microcirculação”. O paciente com sensação normal reclamará de dor na área. Bryant (1992) refere que estas lesões devem ser consideradas como sinal de advertência, porque elas cicatrizarão espontaneamente, se realizada intervenção preventiva, tal como correção do posicionamento do paciente, sua higiene ou força de cisalhamento.

No estágio II a epiderme e derme estão rompidas, podendo envolver o tecido subcutâneo. A pele encontra-se hiperemiada, com presença de bolhas, semelhantes a queimadura, que podem ou não estar rompidas. A pele circunvizinha está vermelha ou escurecida. A úlcera é dolorosa, porque os terminais de nervos da camada dermal estão expostos. Neste estágio a cicatrização pode ocorrer com terapia local e intervenção para excluir o fator causal.  

No estágio III a derme e epiderme estão destruídas e o tecido subcutâneo é atingido, podendo haver presença de drenagem de exsudato, cratera pouco profunda, pontos de necrose e desenvolver infecção. Neste estágio, as úlceras poderão cicatrizar por si mesmas, porém o fechamento espontâneo pode levar meses e resultar em uma cicatriz instável, predisposta à repetição. Por este motivo, freqüentemente é preferível o fechamento cirúrgico, exceto se houver contra-indicação.  

O estágio IV representa destruição profunda dos tecidos. A úlcera encontra-se extensa, havendo penetração no tecido subcutâneo atingindo fáscias e podendo envolver tecido muscular e o osso subjacente, com tecido necrótico, comprometimento infeccioso e drenagem. O risco para complicações, tais como septicemia, osteomielite é muito alto (Bryant et al., 1992; Needham,1993; Smeltzer e Bare, 1994; Declair, 1994; Hood e Dincher, 1995; Tiago, 1996).

Para aplicar esta classificação com segurança, a enfermeira deve saber identificar a epiderme, a derme, o tecido subcutâneo e diferenciar o tecido granulado, músculo, tendões e ossos (Young,1997).

FATORES DE RISCO PARA ÚLCERA DE PRESSÃO

Cuddigan et al. (1997) sugerem uma alteração na taxonomia da NANDA, (Quadro 1) de modo a incluir Alto Risco para Úlcera de Pressão como subcategoria diagnóstica de Integridade Tissular Prejudicada.  

Quadro 1: Recomendações de Cuddigan et al. (1997) para a alteração na Taxomonia de NANDA.

Ao percorrer a literatura especializada, encontra-se uma extensa referência a fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para úlcera de pressão.  

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Escala de Risco de Norton
Escala de Risco de Gosnell
Escala de Risco de Waterlow
Escala de Risco de Braden

Geral: Obter subsídios a serem utilizados na elaboração posterior de um instrumento para avaliar o risco para desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes hospitalizados, que oriente a equipe de enfermagem para o cuidado preventivo, sistemático e individualizado da clientela sujeita a essa entidade mórbida.

Específicos
- Identificar, em literatura específica, que fatores de risco estariam relacionados à formação de úlcera de pressão.
- Verificar, em uma amostra de pacientes acamados, em que freqüência se apresentam os fatores de risco identificados na literatura.

TIPO DE ESTUDO
O estudo proposto foi do tipo exploratório-descritivo, tendo como objetivo geral o de obter subsídios a serem utilizados na elaboração posterior de um instrumento de avaliação que auxilie na identificação de pacientes em risco para desenvolver úlcera de pressão, e que oriente a equipe de enfermagem para o cuidado preventivo, sistemático e individualizado da clientela sujeita a essa entidade mórbida.

CAMPO DE ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Enfermaria de Clínica Médica, alas A e B, do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HUWL), situado no Campus I da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), na cidade de João Pessoa – PB. Foi desenvolvido no período de novembro de 1997 a fevereiro de 1998, após permissão da Comissão de Ética e de Pesquisa do referido hospital. A escolha desta instituição foi determinada por se tratar de um hospital escola, onde normalmente se desenvolvem atividades de ensino, pesquisa e extensão para alunos de nível médio, graduação e pós-graduação em Enfermagem da UFPB, e, também, por ser o campo de atuação prática da autora deste trabalho como docente - assistencial. A opção pelo desenvolvimento do estudo na Enfermaria de Clínica Médica, foi determinada por ser esta clínica caracterizada por uma demanda maior de pacientes acamados, ou seja, aqueles que, em virtude do estado de saúde, do uso de equipamentos especiais ou de prescrição médica, estão restritos ao leito.

POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população de estudo foi constituída por todos os pacientes acamados, internados na Enfermaria de Clínica Médica do HULW/UFPB, no período de novembro de 1997 a fevereiro de 1998.

A amostra, do tipo intencional, foi constituída por 52 pacientes, sendo 33 mulheres e 19 homens. No plano de seleção de amostra, observaram-se os seguintes critérios de inclusão: ser o paciente acamado; estar com a mobilidade física prejudicada (condição esta imposta por prescrição médica, por uso de aparelho ortopédico ou por patologias); ser indicado pela enfermeira do plantão como sendo paciente de risco para úlcera de pressão e ter mais de 15 anos de idade.

Em relação aos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, foram adotadas as recomendações do Ministério da Saúde, na Resolução n.º 196, de 10 de outubro de 1996, em especial o inciso III.3, alínea g “contar com o consentimento livre e esclarecido do sujeito da pesquisa e/ou do seu representante legal”; alínea j “prover procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização, garantindo a não utilização de informações em prejuízo das pessoas”; e alínea n “garantir o retorno dos benefícios obtidos através da pesquisa para os sujeitos” (Brasil, 1996). O termo de consentimento utilizado neste trabalho encontra-se no Anexo I.

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
Para este estudo foi elaborado um instrumento (Anexo II) contendo duas partes:
I. Informações demográficas dos pacientes, incluindo: idade, sexo, hipóteses diagnósticas à internação, data e tempo de internação.
II. Avaliação do risco para úlcera de pressão.

Para a elaboração da segunda parte do instrumento foi realizada uma revisão da literatura pertinente para identificação e categorização das condições predisponentes (ou fatores associados) e dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos relacionados com a formação de úlcera de pressão.

Após a identificação e categorização dos aspectos identificados na literatura estudada como condições predisponentes e como fatores de risco intrínsecos e extrínsecos, tentou-se fazer definições operacionais para ajudar a estabelecer e unificar evidências, e para evitar redundâncias na elaboração do instrumento e, conseqüentemente, na coleta dos dados. Essas definições estão incluídas no instrumento de coleta de dados presentes no Anexo II.

Ao término desta etapa, foi realizado um teste piloto com cinco pacientes, na clínica médica de um hospital estadual, para avaliar a aplicabilidade operacional do instrumento.  

COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 1997 a fevereiro de 1998, em dias úteis, no turno da manhã e/ou tarde, num total de 22 dias. Foi realizada pela autora deste trabalho e por uma enfermeira mestre, docente assistencial. As duas pesquisadoras, seqüencialmente e independentemente, pesquisavam os prontuários, examinavam e observavam os pacientes selecionados, utilizando formulários iguais. Não houve comunicação entre as duas durante a observação e o exame físico.

Os dados foram obtidos de múltiplas fontes, tais como resultados de laboratório, registro da evolução e prescrição médica e de enfermagem, exame físico, observação e entrevista com o paciente e/ou seu representante legal. A utilização de fontes de dados objetivos e subjetivos foi necessária para se colher informações mais completas, o que facilitou o preenchimento do instrumento.

Como etapa inicial, era solicitado à enfermeira do plantão que indicasse, tendo por base sua experiência pessoal/profissional, os pacientes acamados que ela considerava ser de risco para desenvolvimento de úlcera de pressão. Fazia-se uma leitura prévia nos prontuários e, em seguida, os pacientes selecionados eram visitados pelas pesquisadoras que se apresentavam, procurando obter informações acerca das razões do internamento do paciente, como diálogo inicial. Em seguida, procurava-se informá-los e/ou os seus acompanhantes a respeito da pesquisa, fornecendo-lhes todos os esclarecimentos necessários. Após obtenção do consentimento dos mesmos, iniciava-se a coleta dos dados, através da entrevista, da observação e do exame físico. Quando o paciente apresentava alterações de linguagem ou de nível de orientação, o consentimento era solicitado ao acompanhante e, neste caso, a entrevista era realizada com este, complementando-se a coleta de dados com a observação e o exame físico do paciente.

O tempo em que cada paciente ficou à disposição das pesquisadoras foi de, no máximo, 40 minutos, e os mesmos não demonstraram cansaço ou desconforto por estar participando da investigação. Em seguida, as pesquisadoras retornavam à leitura dos prontuários para complementação de dados, durando esta etapa em torno de 20 minutos. As anotações foram feitas manualmente pelas pesquisadoras.

TRATAMENTO DOS DADOS
Após a etapa da coleta, os dados obtidos foram tabulados e submetidos a análise estatística através do cálculo do percentual médio de ocorrência das condições predisponentes e dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos, e do índice Kappa (k) e seu intervalo de confiança (IC) para determinar a confiabilidade dos dados obtidos pelas duas observadoras.

De acordo com Pereira (1995), o índice Kappa “é um indicador de concordância ajustada, pois leva em consideração, descontando no cômputo final, a concordância devida ao fator chance.”  Para Contrandiopoulos et al. (1994), a medida simples de concordância não leva em consideração que “outros acordos possam ser unicamente fruto do acaso.”  O cálculo do Kappa corrige estas distorções. O seu valor varia de “menos 1”(completo desacordo) a “mais 1” (concordância total); “zero” indica o mesmo que leituras feitas ao acaso.

Para o cálculo do Kappa foi utilizada a fórmula apresentada por Pereira (1995); para a interpretação dos seus valores, a sugestão de Pereira (1995) e de Andrade e Zicker (1997), apresentada no Quadro 6.

Quadro 6: Interpretação do Kappa.

 

FATORES DE RISCO PARA ÚLCERA DE PRESSÃO REVISÃO DA LITERATURA

FATORES - RISCO EXTRÍNSECOS
Os fatores de risco extrínsecos são aqueles relacionados ao mecanismo de formação da úlcera de pressão.

Braden e Bergstrom (1987) descrevem um esquema conceitual para o estudo da úlcera de pressão. De acordo com este esquema, a intensidade e duração da força de pressão no corpo e a tolerância do tecido determinam o desenvolvimento da úlcera de pressão. Para Bryant et al. (1992), existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da força de pressão na criação da isquemia tissular. Uma força de pressão de intensidade baixa, por um longo período de tempo, pode gerar dano ao tecido, do mesmo modo que uma força de pressão de intensidade alta, por um período curto de tempo. Isto está relacionado à tolerância tissular que pode estar reduzida.

A fricção, apontada como um importante fator de risco, ocorre quando a pele do paciente se atrita contra uma superfície, sendo isto freqüente quando ele é arrastado na cama. A fricção provoca a descamação epitelial e enfraquece a barreira natural da epiderme (Bryant et al., 1992; Bergstrom et al., 1995; Dealey, 1996).

Outro fator de risco é o cisalhamento, que é uma pressão exercida quando o paciente é movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira. Ao ser puxado, ou ao deslizar espontaneamente pelo leito ou cadeira, a pele adere à superfície enquanto as camadas de tecido subcutâneo e até mesmo os ossos, deslizam na direção do movimento do corpo. A fricção está sempre presente quando o cisalhamento acontece (Bryant et al., 1992; Declair, 1994; Hood e Dincher, 1995; Dealey, 1996).

A umidade contribui também para a gênese das úlceras de pressão. A pele pode estar úmida pela sudorese, pelas eliminações vesicais, eliminações intestinais ou drenagem de fístulas ou feridas. A umidade prolongada causa maceração da pele, reduzindo sua resistência à tração (Smeltzer e Bare, 1994; Dealey, 1996).

A ausência de rotina na mobilização do paciente acamado é apontada como um fator de risco para o desenvolvimento da úlcera de pressão. Todos os estudos sobre sua prevenção deixam bem clara a necessidade de mobilizar periodicamente os pacientes acamados. Essa mudança de posição alivia a pressão sobre o tecido e aumenta o fluxo sangüíneo no local. É recomendado que esta mobilização seja realizada a intervalos de 2 em 2 horas (Bryant et al., 1992; Campedelli e Gaidzinski, 1987; Smeltzer e Bare, 1994; Dealey, 1996).

A higiene inadequada do paciente é citada também como um fator de risco uma vez que, sendo realizada, mantém-se o paciente livre de impurezas, tais como umidade por suor, diurese, fezes e outras secreções; ativa-se a circulação sangüínea e, ao mesmo tempo, mobiliza-se o paciente, contribuindo, de maneira significante, para a manutenção da integridade da pele (Campedelli e Gaidzinski, 1987).

Segundo Dealey (1996), é necessária uma certa atenção em relação ao colchão do paciente. Ela refere que o colchão deve ter pelo menos 13 cm de espessura e, como a espuma tem uma vida útil em torno de 04 anos, o hospital necessita ter um programa de reposição do mesmo. Ele deve ser adequado às condições do paciente e seu forro não deve possuir dobras que favoreçam a formação de úlceras de pressão.

Ainda em relação a riscos extrínsecos para úlcera de pressão, alguns autores, a exemplo de, Campedelli e Gaidzinski (1987) e Smeltzer e Bare (1994), observam que deve ser dada atenção à roupa de cama do paciente. Segundo esses autores, os lençóis devem estar sempre limpos, secos e bem esticados. Lençóis com dobras e com corpos estranhos, tais como restos alimentares, alfinetes de segurança, drenos, podem irritar a pele do paciente, favorecendo a formação das úlceras de pressão.

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Este estudo teve como objetivos específicos identificar, na literatura especializada, que condições predisponentes e que fatores de risco estariam relacionados com o desenvolvimento de úlceras de pressão, e verificar com que freqüência essas condições predisponentes e fatores de risco se apresentariam em pacientes acamados, internados em uma instituição prestadora de serviços de saúde.

Foram estudados 52 pacientes, de ambos os sexos - 63,5% de mulheres e 36,5% de homens; com média de 62 e mediana de 66 anos de idade; e com média de 18,4 e mediana de 11 dias de internação. Nesses pacientes, verificou-se que:
a) das alterações de saúde que atuam como condições predisponentes para úlcera de pressão, destacaram-se as alterações hematológicas (84,6%), representadas por anemia (61,5%), leucocitose (55,8%) e leucopenia (9,6%); as alterações nutricionais (80,8%), representadas por emagrecimento (51,0%), desnutrição (24,0%) e obesidade (5,8%); e o uso de medicamentos depressores do SNC (65,4%), em especial os analgésicos (46,2%) e os tranqüilizantes (19,2%);
b) entre os fatores de risco intrínsecos, predominaram a alteração na umidade da pele (78,8%); a alteração no turgor e na elasticidade da pele (77,9%); a idade ³ 60 anos (61,5%); e a mobilidade física parcialmente prejudicada (60,6%);
c) entre os fatores de risco extrínsecos, sobressaíram-se a força de pressão no corpo (80,8%); as condições inadequadas de roupa da cama (72,1%); a mobilização inadequada (67,3%); e as condições inadequadas do colchão (51,9%);
d) a força de cisalhamento, um fator de risco extrínseco que, junto com a força de pressão no corpo, é referida como básica para o desenvolvimento da úlcera de pressão, foi observada em 29,8% (± 6,34), fato que não diminui sua importância e necessidade de inclusão em instrumentos de mensuração do risco para úlcera de pressão.

Vale ressaltar que os fatores de risco intrínsecos que foram observados com percentual de ocorrência mais alto estão relacionados com a característica etária predominante nos pacientes investigados, ou seja, idade ³ 60 anos, reconhecidamente uma parcela da população mais vulnerável ao desenvolvimento de úlceras de pressão, haja vista as alterações orgânicas decorrentes do envelhecimento.

Por sua vez, alguns dos fatores de risco extrínsecos identificados como estando presentes na situação de paciente acamado, a exemplo de imobilidade, força de pressão no corpo e força de cisalhamento, são prevenidos com a estratégia de mobilização a intervalos regulares - uma das tarefas atribuídas à equipe de enfermagem; ou com o uso de colchões especiais (de espuma, ar estático, ar que se alterna, gel, ou colchão d’água), de materiais de posicionamento (travesseiros ou almofadas de espuma) e de auxílio para mobilização (trapézio).

Autores como Meneghin e Lourenço (1998) afirmam que “úlceras de pressão são sinônimos de deficiência na qualidade da assistência de enfermagem prestada.” A nosso ver, afirmativas como essa penalizam excessivamente a Enfermagem por não levar em consideração aspectos administrativos e/ou organizacionais dos serviços de saúde que, certamente, estão envolvidos na questão da qualidade da assistência. Inclui-se aqui a adequação qualitativa e quantitativa de recursos humanos e materiais para a prestação de um cuidado de enfermagem livre de riscos para o paciente. É o caso identificado nesse estudo de condições inadequadas de colchão e de roupa de cama, cuja solução foge à alçada da enfermagem. Para a maioria de nossas instituições, esses seriam, lamentavelmente, fatores a serem incluídos em um instrumento de avaliação de risco para desenvolvimento de úlcera de pressão.

Evidentemente, cabe aos profissionais de enfermagem, que são aqueles que permanecem a maior parte do tempo ao lado dos pacientes, entre outras responsabilidades, a manutenção da integridade da pele, sendo necessário para isto, que se estabeleçam condutas que garantam a ausência ou que minimizem a ação dos fatores que contribuem para a alteração dessa integridade. Acreditamos que os aspectos abordados neste estudo são fundamentais para se entender a importância do conhecimento das estruturas e funções da pele pelas enfermeiras, para que possam atuar na prevenção de danos à sua integridade.

Para garantir uma assistência de enfermagem qualificada a pacientes acamados, tendo como meta a prevenção da ocorrência de úlceras de pressão, tem sido recomendada a utilização de escalas para avaliação do risco a que essa clientela está submetida. A partir da revisão da literatura que foi empreendida, da análise das escalas que estão divulgadas e dos resultados que foram obtidos neste estudo, temos reforçada a idéia de que há a necessidade de construção de um instrumento de medida desse risco que seja sensível à nossa realidade e que incorpore fatores identificados com uma freqüência significativa e que não estão contemplados naquelas escalas.

sensível à nossa realidade e que incorpore fatores identificados com uma freqüência significativa e que não estão contemplados naquelas escalas.

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